野々木宏　院外の心室細動をいかに助けるか -院外心停止の実態と対策-

致死性心室性不整脈に対する治療手段は進歩し、カテーテルアブレーション、薬物治療、植え込み型除細動器などの導入により、予後の改善が得られつつある。しかし、それらは幸い生存入院し得た症例が対象であり、院外において重症化するなどの致命的な出来事が少なくなく、院外死を含めると致命率はなお高い。その救命には、救命の連鎖と呼ばれる応急処置が重要となり、迅速な通報、迅速な心肺蘇生法の実施、迅速な電気的除細動、迅速な専門的治療の４つの救命の鎖が時間の遅れなく機能する必要がある。本稿では、院外心停止、特に心室細動の実態とその救命対策について言及したい。

１．循環器救急医療のフォーカスは院外へ
我が国における3大死因は、悪性腫瘍、心疾患、脳卒中であるが、後者２疾患は循環器疾患で合計すると悪性腫瘍とほぼ同数であり、特徴は急性期治療が奏功すると救命の可能性や社会復帰率が上昇することである。急性心筋梗塞症は、過去３０年間に再灌流療法等の導入により院内死亡率は低率となり、院内死亡率は５％以下となってきた（図１）

しかし、地域発症状況の全国調査では致命率は約２０％と高率で、死亡の半数は院外死であることが明らかになった（図２）。

これは米国でも同様であり、急性心筋梗塞症救命対策のフォーカスは院外にあるといえる（図３）。院外心停止の救命対策には、ＡＨＡが提唱している救命の連鎖の確立が重要であり、迅速な通報、ＣＰＲ、電気的除細動（ＡＥＤ）、専門的治療が時間の遅れなく適用できることである。そのためには、ガイドラインによる勧告が標準的となり、非医療従事者と医療従事者が連携して救命につとめることが重要である。

２．院外心停止の現状把握
急性心筋梗塞症による死亡の半数が院外死であることが明らかになったため、その救命率向上対策を検討する上で、現状把握を行うことが重要である。臨床疫学の立場から院外心停止が定義され、国際的に共通の様式で記録するためのガイドラインが作成された。その様式は最初の会議の開催地の名前にちなんでウツタイン様式と呼ばれている（図４）。

ウツタイン様式による心停止とは「脈拍が触知できない、反応がない、無呼吸で確認される心臓の機械的な活動の停止」と定義され、心原性と推測できるものと非心原性に分けられ、原因が不明な場合には除外診断に基づき心原性と扱われている。この場合には、心停止が予期せぬか否かは問題ではなく、救命の対象となることが重要である。

ウツタイン様式の適用のメリットは、国際比較が可能となること、経年変化がわかることがあげられる。図５は大阪府における院外心停止のうち心原性で目撃のある初期調律が心室細動であった例の救命率と脳蘇生良好（社会復帰）な率の経年的で、年々改善を示している。この要因は市民のCPR実施率の増加と通報から除細動実施までの時間短縮である。

問題点は、院外心停止のうち心室細動率は約２０％と低率であることである。この原因は、心停止から心電図記録までの時間が３分以内の場合には５０－６０％と高率に心室細動が観察されるという東京都の長尾ら、仙台市の渡辺らの報告から考えると、記録までの時間が長いこと、市民のCPR率が低いことが大きな因子であると考えられる。心停止後、心室細動の維持には、発見者によるCPR（これは標準的なCPRでも胸骨圧迫のみでも同様の効果が期待できる）が有効である。したがって、今後の対策は、AEDの普及と市民によるCPR、特に胸骨圧迫実施率をあげることであるといえる。

３．院外心停止に対する対策
現状認識から院外心停止に対しては、救命の連鎖の確立が重要であり、そのうち特にBLSの普及啓発が重要である。CPR普及には、米国心臓協会（American Heart Association、AHA）や国際蘇生法連絡委員会(International Liaison Committee on Resuscitation: ILCOR)からのガイドラインや取り組みは、学ぶべき点が多い。ＣＰＲに関するガイドラインは、米国心臓協会（AHA）により1974年から６年ごとに提唱され、2000年に引き続き２００５年ガイドラインが発表された（図６）。

ＡＨＡの勧告を受けて我が国においてもＡＨＡによる国際トレーニング組織の設立契約が２００３年に締結され、関連組織から１０名の代表者が米国でインストラクターコースを受講し、その後全国的にコース開催が可能となった（図７）。

４．２００５年ガイドライン改訂
主な改訂内容を概説する。

１）ＢＬＳの重要性
ＢＬＳの重要性を再確認したエビデンスとしてカナダにおける院外心停止例の生存退院に寄与する因子の解析がある。生存に有意に寄与する因子は、年齢、早い通報、第１発見者によるＣＰＲ施行、早い除細動であり、ＡＣＬＳは有意な寄与因子ではなかった。このデータからＢＬＳがいかに重要であるかが再認識され、ACLSのなかにおいてもＢＬＳの重要性が強調され、トレーニングの内容も大きく変わると思われる。

２）心臓マッサージの重要性
このデータを裏付けるエビデンスとして、２００５年改訂では数多くの動物実験のデータが採用された。その代表的なものがアリゾナ大学のＥｗｙ教授のグループのデータである。心拍再開には冠灌流が重要であり、その駆動圧は心臓マッサージ間の拡張期圧であるとし、その灌流圧を有効に維持するには心臓マッサージの質が重要であるとした（図８）。心臓マッサージの質を維持するには、速さ（１００回／分）、深さ（胸郭が４－５ｃｍ沈む程度）、中断を短くするため回数の確保が重要であることが示された。

心臓マッサージの質変えたＣＰＲ後に除細動を実施し、質の高いＣＰＲを実施した生存例での冠灌流圧が平均で２５ｍｍＨｇ以上であることが示され、いかに心臓マッサージの質の確保が重要であるかを明確にした報告である。また、心臓マッサージと心臓マッサージの間に、十分胸郭を拡張（リコイル）させることで、静脈還流を維持させることの重要性が強調された。この重要性も動物実験で示された。

リコイルが不十分な場合には胸腔内圧が上昇し静脈還流が減少するため、冠灌流圧や脳灌流圧が減少する。したがって、心臓マッサージは強く圧迫するとともに、次にはバネの拡張（リコイル）のように十分胸郭を拡張させ、静脈還流を維持する必要がある。冠灌流と脳灌流を維持するためには、胸骨圧迫の回数を確保する必要がある。３０回の胸骨圧迫と２回呼吸で、心マの回数は現在より多く得られ、呼吸は１回減るのみであり、有効な冠灌流が得られることが示された。

３）過換気は致命的である
過換気は胸腔内圧を上昇させ、静脈還流を減少させる。救急の現場では、過換気になりがちであることが示され、動物実験において換気回数を３０回／分とすると静脈還流が著明に減少し、冠灌流圧と生存率の低下が動物実験で示された。これは気管挿管後に心臓マッサージと換気を非同期で行う際に、過換気になることを避ける必要があり重要な警告である。人工呼吸は１０回／分程度にゆっくりと行うことが勧告された。

４）電気的除細動１回で即座にＣＰＲを実施
心室細動となると心臓は拡大し除細動効率が低下する。心臓マッサージにより心臓のサイズが小さくなることで除細動効率が良くなることが示された。また、３回連続のＡＥＤ使用時にＣＰＲ中断時間が最大で３７秒遅れることが示され、心臓マッサージの中断時間が長い場合には心拍再開率が低いことから、ＡＥＤを１回適用し脈拍確認をせずに直ちに２分間のＣＰＲを行うことが勧告された（図９）。

その場合、１回目目のショックで除細動することが重要とされ、２相性ＡＥＤの使用により初回のショックにより８５％以上除細動されることから２相性の使用が勧告された。１相性を使用する場合には初回のエネルギーを３６０Ｊと最大にすることが勧告された。これは、手動式除細動器においても同様に１回毎の除細動とＣＰＲが勧告されているため、救急の現場でのコンセンサスを作る必要がある。基本は、心臓マッサージの中断時間を短くすることである。

５）除細動が先か、ＣＰＲが先か
心停止からの時間経過により、除細動前にＣＰＲ実施が妥当か検討された。心室細動後の時間推移に３つの時相が提唱された。最初はelectrical-phaseと呼ばれ、心停止後４－５分の時期で虚血は少なく、電気的除細動の施行で心拍再開しやすい時期である。次はhemodynamic-phaseと呼ばれ、心筋虚血が生じる４－１０分までの時期で、この時期には心臓マッサージで虚血を減少させて除細動する方が心拍再開しやすい。

１０分以後はmetabolic-phaseで全身の虚血再灌流障害が生じるため、低体温等の臓器保護が必要となる時期である。院外心停止は、通報から除細動までに５分以上かかることが多いため、救急現場ではＣＰＲを３分間施行してから除細動する方が、除細動を先行するより心拍再開率が高いことが示された。救急隊が通報から現場到着までに５分以上かかる地域では、メディカルコントロールによりＣＰＲを先行するプロトコールを選択しても良いと考えられる。

６）ＡＣＬＳにおける変更点
ＡＣＬＳにおいても、心臓マッサージの中断をできるだけ少なくすることが救命率向上には不可欠であることが勧告された。したがって、心臓マッサージの質をあげることは、医療従事者、非医療従事者を問わず救命には重要であり、ＡＣＬＳトレーニングの中でもＢＬＳが重要視された。静脈路確保による薬物使用や気管挿管時には心臓マッサージを続行するか、できるだけ短い中断時間にすることが求められている。心室細動には、絶え間ないＣＰＲを実施しながら電気的除細動を繰り返し、心臓マッサージの中断をせず静脈路確保ができれば薬物投与を行い、除細動を繰り返す。薬物投与や気管挿管のタイミングは重要視されていないのが今回の改訂の特徴である。酸素化されていればリザーバーマスク付きのバッグバルブマスクによる換気で十分であり、気管挿管時には熟練者による施行で心臓マッサージの中断をできるだけ短くすることが求められている。

また、プレホスピタルにおける急性冠症候群の治療、特に血栓溶解療法の適用やアスピリン使用、また脳卒中診療における脳卒中ユニット（ＳＣＵ）での管理が勧告され、現場でのトリアージが重要とされた。今後ますます専門施設の選定が重要となり、地域メディカルコントロールでのネットワーク形成が必須であると考えられる。

７）蘇生後の安定化
蘇生後には、血糖値コントロールと蘇生後の高体温を避けることが勧告され、蘇生後に意識が回復しない場合には、血行動態が安定していれば低体温療法を適用する。

以上のように、今回の国際ガイドライン改訂の基本は、心臓マッサージの中断を短くすることと迅速な除細動の適用である。これは、非医療従事者のみならずＡＣＬＳを実施する医療従事者においても共通であり、『ＢａｃｋｔｏＢａｓｉｃ』という基本を忘れないことが救命率を向上させるポイントである。